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  • 中國時報【魏怡嘉╱台北報導】

    為紓解急診壅塞,健保署於去年3月實施急診病患下轉若醫師「跨院照會」可獎勵千元,但實施迄今,「跨院照會」案件只有兩位數,占去年下轉總件數0.95%,等於100件中不到一件,健保署長李伯璋表示,不符合民眾需要,就要勇於擔當,才是改革,「跨院照會」今年將喊停。

    根據健保署統計,去年急診總件數達752萬1千多件,為歷年新高。急診中輕症病患即占70%,經分析,急診壅塞與輕症病患經處置後不願離院、轉院有關,其中又以醫學中心最為嚴重。

    為改善此一問題,健保署提高支付鼓勵醫院積極下轉急診病患,即醫學中心下轉至區域醫院,區域醫院則下轉至地區醫院,同時為了提高急診病患下轉配合度,祭出醫師可「跨院照會」,每一件健保給予一千元獎勵,讓急診病患雖然下轉至醫院後,仍可受到醫學中心醫師的照顧。

    健保署主祕沈茂庭表示,截至目前為止,全國醫院下轉件數計有1萬495件,較往年的3、4千件成長了一倍多,下轉率亦由過去的0.05%左右,上升至0.14%,已有明顯的成長。

    但在「跨院照會」部分,「數字很不好看,不到百件」,可能與醫院人力吃緊及急診病患接受度仍不高有關。

    醫院人士表示,健保署急診「跨院照會」根本不實際,醫師人力已經不是很夠,實在沒有多餘的人力再去他院照會病患,現在又實施一例一休,醫院人力將更加吃緊,除非納入醫院強制評鑑,不然只憑千元獎勵,很難達到成效。

    急診醫師、台灣急診醫學會主任委員高偉峰表示,「跨院照會」,來回一趟加上交通時間,至少要1、2個小時,而急診講求把握時間,可以考慮輔以遠距醫療,即區域醫院回傳病患的生理指標及相關影像給醫學中心醫師,經判讀後下診斷由區域醫師執行,如此一來醫師可以不用跑來跑去,同樣可以達到「跨院照會」的效果。

    醫改會副執行長朱顯光表示,急診壅塞不是病患到了急診之後才處理,「跨院照會」的實際效果有限,應將資源放在急診源頭分流,可與即將實施分級醫療中的家庭醫師制度配合,病患可先問家庭醫師需不需要去急診,若需台南貸款率利計算要急診,經聯繫分流後再去,可降低病患到醫院後又要轉院的醫療風險及所花費的資源。

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    中國時報【陳張眾╱台北報導】

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    圖、文/台大醫院內科部消化內科主治醫師劉志銘

    胃食道逆流是現代文明病,國內成人平均每5人就有1位有胃食道逆流問題。醫師表示,40、50歲以上中年男性是胃食道逆流的好發族群,中廣身材鮪魚肚易致腹壓增加,造成胃食道逆流症狀加劇。此外,肥胖的人也常合併三高及心血管疾病,但部分抑制胃酸分泌藥物可能影響部分種類的抗血小板凝聚劑之效果,患者用藥前須經醫師的評估,以減少藥物的交互作用。

    「年紀愈大,胃食道逆流盛行率愈高。」台大醫院內科部消化內科主治醫師劉志銘說,交際應酬多的中年男性除了較常合併肥胖及心血管疾病之外,也是胃食道逆流的高危險群,主要是因為肥胖會增加腹壓,使胃酸較容易往食道逆流;另一方面,人體老化的過程也會導致下食道括約肌鬆弛、功能退化,使得連接食道與胃的「賁門」關不緊,進而造成胃食道逆流。

    胃食道逆流主要的症狀除了常見的胸痛、胸口灼熱火燒心、溢赤酸等不舒服感覺,部分民眾還可能出現慢性咳嗽、咽喉痛、聲音沙啞、吞嚥困難等非典型症狀,不少人到處看診欠卡債,求助耳鼻喉科、胸腔科、心臟科等醫師,後來才發現是胃食道逆流引起。

    劉志銘醫師指出,胃食道逆流的患者在服用抑制胃酸分泌的質子幫浦抑制劑(PPI)後,大多數的患者的症狀都能獲得緩解,但是有部分的患者在清晨4點至6點時症狀仍會有胸痛、胸口灼熱火燒心等症狀,主要是部分傳統的質子幫浦抑制劑(PPI)的藥物通常是在早餐前服用,因此到了清晨時藥物的濃度與效果可能不夠,加上清晨多數人仍在睡夢中,平躺的姿勢也容易增加胃食道逆流的機會。近年來新一代的質子幫浦抑制劑(PPI)可利用pH酸鹼值來調控藥物的吸收,可延長藥物的作用時間,國際的臨床試驗也高雄周轉證實新一代的質子幫浦抑制劑可以減少清晨症狀的復發。

    「體重控制是避免胃食道逆流的有效方法之一。」劉志銘醫師說,根據成功大學教授及署立台南醫院許博翔院長的多項研究結果顯示,當身體質量指數(BMI)下降1至2時,可以減緩胃食道逆流的症狀,並可以減少質子幫浦抑制劑(PPI)的總使用量,尤其是BMI超過30的患者。此外,BMI超過27的胃食道逆流患者,在急性期服用較高劑量的質子幫浦抑制劑(PPI),症狀也能獲得較明顯的緩解。劉醫師曾有一名BMI超過30的40多歲女性,因為嚴重的胸悶、胸痛、胃酸逆流症狀,讓她十分擔心罹癌而就診,檢查的結果確認為逆流性食道炎,嚴重度為洛杉磯分級C級(此分類中最嚴重的是D級),在急性期服用劑量較高的新一代質子幫浦抑制劑(PPI)之後,困擾已久病情終於獲得穩定的控制。

    值得一提的是,不少胃食道逆流的患者因為體型肥胖,也同時合併心血管疾病,需要服用抑制血小板凝集的藥物,這些藥物與部分種類的質子幫浦抑制劑(PPI)可能有藥物交互作用,不僅會降低抗血小板凝聚劑的藥效,也可能減少胃酸抑制的效果。劉志銘醫師表示,美國食品藥物管理局(FDA)曾提出警語,建議服用抑制血小板凝集藥物(如clopidogrel)的心血管疾病患者,應避免服用可能會與此類藥物產生交互作用的質子幫浦抑制劑(PPI),這類患者若因罹患胃食道逆流或其他適應症,而需要同時併用質子幫浦抑制劑(PPI)時,建議最好在醫師的評估下,選擇適當種類的質子幫浦抑制劑(PPI),以提昇用藥的安全。

    ▲胃食道逆流之上班族日記(影片/翻攝自Youtube,若遭刪除請見諒)


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    陳正義

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